ミニ画像協賛お申込フォーム

赤マークの項目は実店舗の場合公開されます。（ネットショップの場合は一部のみ）
フォーム入力の暗号化など心配な方はメールでお申込頂く事も可能です。antiku.com@gmail.comよりお問合せください。

■協賛コース

ミニ画像協賛3ヶ月お試し※初めての方のみ　5,000円（1ヶ月1,666円）

ミニ画像協賛6ヶ月　半年… 18,000円（1ヶ月3,000円）

ミニ画像協賛1年　1年… 32,400円（1ヶ月2,700円）

■店舗名称

■ふりがな

■御担当者名

■取扱商品のジャンル

和骨董　西洋アンティーク　東洋古美術　和洋全般　その他

■店舗の種類

独立実店舗　自宅実店舗　予約制実店舗　ネットショップのみ　その他

以下はお店の所在地などの情報をお書きください。ネットショップのみの方はご自宅の情報でご登録ください。

■郵便番号

■住所

■交通手段

■Ｅメール

※携帯メール不可

■URL

■TEL

■FAX

■主な取扱商品

■営業時間

■定休日

■古物商許可番号

※海外のお店は不要

■備考欄　　（店舗紹介文など）